利用規約 プライバシーポリシー 利用規約およびプライバシーポリシーを確認し、申込内容を送信します。あわせて、申込情報に健康状態・通院状況その他の要配慮個人情報が含まれる場合があることを理解し、カウンセリングオフィス彩による確認・連絡・予約調整・サービス提供のための利用に同意します。 必須 申込者のお名前必須 申し込み経路必須 紹介HP医療機関※情報提供書が必要となります相談機関 申し込み経路詳細必須 相談者のお名前必須 生年月日必須 住所 郵便番号必須 都道府県必須 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村必須 番地以降必須 建物名室番 電話番号必須 メールアドレス必須 所属（例：小学２年生、会社員など)必須 相談内容（きっかけと経過）必須 ご希望の相談形式（対面・遠隔）必須 遠隔 ご都合が悪い曜日、時間帯をお知らせください。任意 ※こころの問題で医療機関を受診されている方は、診療情報提供書をご提出下さい。（初回でなくても結構です） ※当相談機関での相談は、医療費控除の対象とはなりませんのでご了承下さい。 ※基本的に3営業日以内に相談がお受けできるかどうかについてご連絡します。 ※当相談機関は日本カウンセラー教育研究会（JACES）のカウンセラー養成機関の役割も担っており、カウンセラー候補生が陪席したり、担当することをご了承下さい。なお、その際でも代表である田所が責任をもって指導に当たります。 ※確認画面は表示されません。記入内容をよくご確認のうえ、送信してください。
